FORMAT SURAT KETERANGAN DAN PERMOHONAN IZIN : SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG

SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG

BAGI PEGAWAI YANG LUPA MENGISI DAFTAR HADIR PULANG

NOMOR ………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                   :

NIP                      :

Pangkat/Gol        :

Jabatan                : (jabatan atasan langsung)

Unit Kerja           :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pejabat/pegawai di bawah ini:

Nama                   :

NIP                      :

Pangkat/Gol        :

Jabatan                :

Unit Kerja           :

pada hari …………. tanggal …………. benar-benar hadir pada jam kerja dan pulang pukul ………

         Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari, isi pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan dikenakan sanksi sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.

         Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui *)                                                             …………………..,……………………… (Atasan pejabat atasan langsung)                                  (jabatan atasan langsung)

……………….                                                           …………………….

NIP                                                                             NIP

Keterangan:

1. untuk pegawai pelaksana yang lupa absen pulang kantor, surat pernyataan perlu diketahui oleh pejabat eselon III berkenaan;

2. untuk pejabat eselon IV yang lupa absen pulang kantor, surat pernyataan perlu diketahui oleh pejabat eselon II berkenaan;

3. untuk pejabat eselon III yang lupa absen pulang kantor, surat pernyataan cukup ditandatangani oleh pejabat eselon II berkenaan.